Formulario de Autorización del Consumidor

El Departamento de Salud y Servicios Humanos requiere que los agentes de ventas con licencia obtengan el consentimiento del consumidor antes de brindar asistencia a los consumidores del Mercado. Al firmar este formulario, usted reconoce que el agente le ha informado sobre las funciones y responsabilidades de los agentes en el Mercado, y otorga permiso al agente de ventas con licencia autorizado para realizar las siguientes actividades:

  • Realice una búsqueda de la aplicación del consumidor a través del Mercado (Marketplace).
  • Ayudar a completar una solicitud de elegibilidad
  • Ayudar con la selección e inscripción del plan
  • Ayudar con la asistencia continua de mantenimiento de cuentas/inscripciones, según sea necesario; o respondiendo a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para ningún otro propósito que no sea el mencionado anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi PII para el propósito mencionado anteriormente.

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EXCEPCIONES O LIMITACIONES AL CONSENTIMIENTO: Entiendo que puedo revocar, limitar o cambiar el consentimiento que brindo a través de este formulario en cualquier momento. Si no realizo ninguna limitación, excepción o cambio a mi consentimiento ahora, aún puedo hacerlo en cualquier momento en el futuro notificando al agente autorizado mencionado anteriormente a través de: correo electrónico, mensaje de texto o llamada telefónica.  Además entiendo que:

  1. La información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado es verdadera según mi leal saber y entender. Sin embargo, la ayuda que brinda mi agente se basa únicamente en la información que brindo, y si la información brindada es inexacta o incompleta, es posible que mi agente no pueda ofrecer toda la ayuda disponible para mi situación.
  2. No tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción.
  3. Si doy mi información de contacto al firmar este formulario, mi consentimiento general incluye el permiso para que el agente autorizado haga un seguimiento conmigo acerca de solicitar o inscribirme en la cobertura después de mi primera reunión con ellos.
  4. Una vez que haya firmado este formulario de autorización, puedo esperar que el agente autorizado nombrado en este formulario me ayude sin pedirme que firme otro formulario de autorización.